四五年间，刘芳老伴儿手里握着的东西经历了快速变换——先是拐杖，随后是助行车，最后变成了轮椅的操纵杆。即使如此，78岁的刘芳也依旧相信，她可以和老伴儿相互扶持着走完最后的人生。
直到83岁的老伴儿在一次洗澡后跌倒在地，她看着对方双手颤抖，神色无助，却不知道怎么才能把他扶起来。刘芳意识到，她和老伴儿的养老，已经只能托付给别人。
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如今，在丰台的一家养老驿站，电视里播放着老电影，刘芳扶着老伴儿从轮椅上缓慢站起，又在桌旁坐下，她说：“现在，这就是家了。”
据民政部门统计，北京市户籍人口中有26.6万重度失能失智的老年人。医院往往是他们失能生活的起点，却无法长期停留。90%的失能老人会选择居家养老，但这意味着家属要会面临巨大的照看成本。最后，一些老人和刘芳一样，选择进入养老机构。
与能自理的老人不同，失能老人往往需要更专业的照料、更长期的医疗服务。医院、家庭、养老机构，各有优势和局限，失能老人该如何选择自己的落脚点？
医院长期住院难，多数老人选择居家养老
“人失能了，就像在走一个这样的坡。”养老驿站里，刘芳用手在桌子上画了条长长的、向下的斜线，她说这是一个缓慢又坎坷的过程。在她的记忆里，这条“斜线”的起点是医院，老伴儿得了淋巴癌，住院两个月，十几次化疗，身体一天天变差。
医院往往是老人失能后的第一站。他们在这里接受治疗，也在这里和家属一起适应失能后的生活，寻找养老去处。
对于失能老人和家属来说，医院是一个理想的“养老”场所。一方面，失能老人大多都有医疗和长期照护需求，医院能最大限度满足。另一方面，住院可以使用医保报销，能节省大部分“养老”费用。
一家民营医院的负责人告诉新京报记者，失能老人在他们医院产生的床位费、医师服务费等费用，均可使用医保报销，而且老人医药费的报销比例多为90%，“自费部分很少。”
但想长期留在医院是很难的。唐蕾的父亲因为脑溢血长期卧床，她辗转了多家医院，发现大医院往往只让住院两三个月。最终，唐蕾还是带着父亲回了家。
多位医生也告诉新京报记者，床位紧张、“压床率”考核、报销上限等因素，都让大医院不愿收治失能老人。
在北京怀柔嘉惠社会工作事务所工作、为失能老人提供心理指导服务的白兰发现，她接触的大部分失能老人在离开医院后，都更倾向居家养老。“金窝银窝都不如自己的老窝，家里会让老人有归属感，比较自由，也能够随时看到孩子们。”
“在老人的观念里，没儿没女、儿女不管的老人才会住养老院。”老伴儿出院后，刘芳几乎没有犹豫，就选择了带老伴儿回家。她担心老伴儿住养老院有心理压力，担心养老院的护工虐待老人，也担心老伴儿无法适应养老院统一的作息时间，“我们觉得在家才有安全感。”
一项数据印证了刘芳的想法。中消协公布的《2022年养老消费调查项目研究报告》显示，希望在熟悉的环境中养老，是老人选择居家养老的最主要考虑因素。
很长一段时间里，刘芳觉得居家养老的生活自由舒适，她每天出去买菜，给老伴儿做饭，天气好的时候就推着老伴儿出去走走。到了周末，三个女儿轮流来家里看望二老，陪老人聊天，“他（老伴儿）每天觉得自己的生活棒棒的，不会感觉到自己被抛弃。”
但随着老伴儿失能程度越来越高，生活的难题开始慢慢浮现。老伴儿起身，需要刘芳弓着身子缓慢搀扶，老伴儿洗澡，刘芳得让老伴儿坐到凳子上再一点点擦拭。对一位78岁的老人来说，这些行动需要大量的体力和时间。
买菜、做饭、收拾屋子，这些原本两个人承担的家务都要刘芳自己来做，她还得照顾老伴儿的饮食起居，持续了一段时间后，她逐渐力不从心，有时不愿意做饭，就点外卖，生活开始失去原本的规律。
老伴儿摔倒的那一晚，刘芳看着他坐在地上发抖，拿起电话，却不知道该打给谁。她想联系女儿，发现她们住得远，“等过来估计已经来不及了。”打给居委会和物业，可晚上十点半电话无人接听。最终，刘芳报了警，在警察的帮助下才联系上物业，对方派人过来把老伴儿扶了起来。“如果再晚一会儿，可能就再也起不来了。”
像刘芳这样的家庭并不少见，中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2020年的调查结果显示，超过95%的失能或半失能老人由家庭成员照料，且子女不再是主要的照料者，一半以上失能老人由其配偶独立照料。因为应对突发事件的能力差，照料专业度低，这样的照料方式往往面临种种困难，甚至还会对照料者产生负面影响。
复旦大学艾静怡、封进和上海财经大学余央央三位学者研究发现，照料配偶增加了照料者发生抑郁、身体疼痛以及其他健康问题的可能性，照料时间长短对健康的负向影响有明显作用，照料时间越长，负向作用越大。
那次老伴儿摔倒后，折腾一圈总算脱险。但刘芳再也没有了安全感，她意识到，如今自己和老伴儿就像瓷器一样格外脆弱，仅有两人独居，已经受不起任何一丝意外。
居家养老的老人借助扶手行动。新京报记者 浦峰 摄
子女照护压力大，居家养老常“失衡”
除了由配偶在家照料外，大部分失能老人都选择由子女或其他家庭“劳动力”照料。
北京市老龄办、北京市老龄协会发布《2022年北京市老龄事业发展概况》显示，北京市老年抚养系数持续上升，为近十年增幅最大。按15到59岁劳动年龄户籍人口抚养60岁及以上户籍人口计算，老年抚养系数为51.1%，比上年增长3.8个百分点。这意味着平均北京每2名户籍劳动力就要抚养1名老年人。
于静就曾是其中的一个“户籍劳动力”。95岁的母亲失能后，她回到家里“全职”照顾母亲。她对母亲的养老有着细致的规划，想让母亲的老年生活“不光是活着，还要有质量。”
在她看来，市场上的养老机构虽然也有很精细的服务，但很难像她一样了解母亲——低油低糖的饮食、唱歌的爱好、难以捉摸的脾气，“这些在养老院很容易被忽视。”
每天上午九点，于静就推着母亲到小区广场遛弯儿。母亲会坐在轮椅上，笑眯眯地听其他老人聊天。有时来了兴致，她挥手打着拍子，唱一首《东方红》。
“能看得出老人是真的很高兴。”每次母亲唱歌的时候，于静都感到欣慰。在她看来，由家属“一对一”“多对一”地居家照顾老人可以最大限度地提升老人的生活质量。
但长时间的陪伴和精细照顾，也意味着家属要承担更大的情绪压力、照护压力。记者在采访中发现，照料一个失能老人往往会调动起几个家庭，甚至几代人的时间、精力以及金钱。
“一人失能，全家失衡。”在母亲失能后，曹瑶对这句养老圈子里流传的话深有体会。母亲因糖尿病并发症偏瘫后，她带着母亲住进了外婆家，三代人共处一室。
母亲想抽烟，有脾气的外婆不让，两人经常吵架，她得站出来劝；与母亲有矛盾的舅舅把曹瑶骂哭，母亲一句没帮，让曹瑶难过了很久。
在曹瑶看来，母亲性格原本就不好，失能后，她和母亲聊天，总能感觉到母亲有很强的“被抛弃感”，情绪也渐渐变得极端。在三代人共处一室的环境下，钱、居住空间和日常生活中的每一个细节都能变成吵架的导火索，居家养老的两周里，她常常觉得自己像块“夹心饼干”。
居家养老的失能老人。新京报记者 王贵彬 摄
“比起照顾老人的体力劳累，更让家属难受的是心力交瘁。”于静说。母亲失能后忽然变得孩子气，夏天捂着几层被子吹空调，晚上一个人跑去厨房偷白糖，“我的神经一直得紧绷着，生怕她自己乱动摔着。”做饭的时候，于静也要每隔半分钟跟母亲说句话，“这样才能确认她没有自己乱动，不会有危险。”
像于静一样“低龄老人照顾高龄老人”的状况，成了失能老人家庭的常态。这一代人往往“上有老，下有小”，既承担着退休前的工作，又不得不面对父辈、孙辈的照看压力。
退休前，她要独自一人抚养失能的母亲、半失能的婆婆、还没上学的孙子和瘫痪在床的丈夫，她把这些形容为 “四座大山”，“那是段昏天黑地的日子。”压力最大时，她一度想带着全家寻死。
快到70岁的房女士也面临着这样的养老困局，母亲失能后，她发现就连简单的帮老人翻身、扶老人上厕所，自己都没有力气做到。母亲在弟弟家住了几个月，弟弟家里突然有事，老人又无处可去。直到后来去了养老机构，她才发现老人的尾椎附近的皮肤已经长了褥疮，这让房女士有些愧疚。
“家属很难给老人专业的照护。”房女士意识到，失能老人的照护需求往往是全方位的，甚至是“24小时”的，而家属很难有精力一直盯着老人，也不具备护理的专业知识。
入住养老机构：失能失智老年人平均占比超85%
去养老机构，把衰老、脆弱的身体交给相对专业的人照料，这是刘芳和房女士为家人做的最后选择，也是不少失能老人的最终去处。
根据北京市民政局公布的数据，目前北京选择机构养老的老年人中，失能失智老年人平均占比85%以上，是养老服务的刚需群体。一家老年公寓院长也感受到，近几年，护理型非自理的老人入住比例在逐年增加。
对于失能老人和他们的家庭来说，养老机构无疑可以提供更加专业的照护。
一天中的大部分时间，房女士的母亲都在床上度过，日常起居全靠人看护。到养老院前，她尾椎附近皮肤发红破皮，快要生褥疮，经过护理员擦洗、上药后，很快就恢复了健康。
此外，老人的一日三餐都是荤素搭配，保证营养；有两班人手24小时轮流照看，以防老人有不时之需；护理员还会给老人定期洗澡、定时体检，随时留意他们身体的变化……这些都让房女士感叹：“我们不专业，自己在家也留意不到，也办不到。”
从事养老照护8年的周丽解释，失能老人皮肤脆弱敏感，长期平躺容易生褥疮，必须时常为他们翻身擦洗；一旦生了褥疮，就要及时擦药治疗；脚踝处长期与床单摩擦，血液循环不畅，最好要腾空；如果老人三四天没有排泄，就要及时处理，以免发生肠梗阻；重度失能老人还要通过鼻饲进食，他们的营养更要保障……而这些服务技巧要经过长期培训、锻炼才能被熟练掌握，“家属没接受过培训，有时很难做到，甚至容易受伤。”
而在78岁的唐琴看来，养老机构可以解决她最迫切的养老需求。
她在一家养老院住了快两年，入院前，她先后做了三次髋关节和膝关节置换手术，只能靠助行器和轮椅出行，老伴儿也因为脑出血后遗症，丧失了语言能力和部分行走能力。子女还有工作，无法24小时照护他们。而在这里，每个月花费6000元就包吃包住，也有护理人员照顾。
多位失能老人在受访时提到，来到养老机构意味着“不给子女添负担”——孩子们只需要定期来探望，剩下的繁琐看护，就交给养老机构。
将母亲送到养老院后，房女士终于腾出时间充分休息。她不必再6点多就从床上爬起来做饭，时时刻刻盯着母亲，以免她摔倒受伤，她可以一觉睡到8点，再依着自己的口味准备餐食。生活重新握在自己手上。
社区养老驿站里，一位老人正在看电影。新京报记者 左琳 摄
选择养老机构：位置、价格与服务
突破观念上的障碍、选择进养老院后，另一堆复杂的问题又摆在了失能老人和家属眼前。
在北京，目前备案的养老机构共有571家，床位总数11.2万张，平均入住率仅为38.4%。失能老人想找到一家养老机构并不难，但匹配到合适的却不简单。它不仅是一张空床，还有背后配套的种种服务及设施，以及明码标出的价格。
在北京市民政局相关科室负责人看来，老人不愿意住进养老机构，主要原因之一是养老服务设施布局与老年人需求存在空间错配：“2/3以上养老机构及床位在郊区，但3/4以上老年人住在城区。老人更想就近养老，不愿意入住偏远的养老院。”
老人住在郊区，不便程度可想而知。曹瑶的母亲住在密云一家养老院，距曹瑶所住的朝阳区100多公里。每周，曹瑶需要花上两三个小时坐车、再骑一个多小时摩托车去探望母亲。
心理咨询师刘颢长期接触失能老人，他注意到，很多老人宁愿生活在市区10平方米的平房里，也不愿去郊区环境好的养老院。
除此之外，“钱”也是最为现实的影响因素。在今年5月发布的北京市老年人居家养老服务需求调研报告（以下简称“调研报告”）中，参与调研的12.5万名老年人里，22.9%的人在意价格高低。
北京市政协常委、市总工会党组成员、副主席赵丽君曾在2021年提到，全市养老机构月均收费约5500元，重度失能失智老年人入住机构收费普遍在7000元以上，而多数老年人月均可支配收入在5000元左右。养老机构收费与老年人承受能力存在明显差距。
调研报告也佐证了这一观点。79.8%的老年人期望床位费控制在每月5000元以下，5000元-7000元的占16.7%，只有不到4%的老人愿意为养老床位每月支付8000元以上。
在养老机构从事4年照护工作的杨昆朋介绍，很多机构在看护失能老人方面，配有详尽完备的服务和设施，譬如24小时值班的医护人员，对失能老人进行用餐辅助、清洁照料、移动移程、二便护理、睡眠照护的护理人员，组织日常活动、进行心理陪伴的护工，准备营养三餐的厨师，以及康复设备和人员。
相应地，服务越周到、环境越适宜、地点越靠近城区，养老机构的收费也就越高昂，家庭要承担的压力也越大。
然而调研报告发现，子女对于花钱购买专业服务的消费习惯还未形成，仅两成子女会给予老人补贴。可即便有子女帮扶，这也是一笔不小支出。
起初，曹瑶为母亲选择的养老照料中心每月需要4000多元。但算下来，自己一个月赚1万多元，考虑到母亲未来的医药费和丧葬费，每个月要存下工资的五分之一，再去掉房租和养老院费用，她每个月留给自己的生活费不足3000元。
为了存下更多应付突发状况的钱，曹瑶将母亲转入了条件更简陋、更便宜的养老院，每个月只需要2500元。可这样的“低成本”养老，也意味着要牺牲不少生活质量。
卢凌峰每月要为重度失能、住在六人间的母亲支付5000多元。母亲是农村户口，没有退休金，父亲是清洁工，每个月收入2000元。卢凌峰是家中独子，每个月赚六七千元，这笔支出，已经占家庭总收入的一大半，而这些还不包括医药费及尿不湿等费用。
北京市民政局相关科室负责人告诉记者，除去兜底保障项目和高端项目，北京大部分失能老人和家属所关心的不是买不买得到服务，而是买不买得到普惠性的、优质的服务。
在周丽供职的养老机构，一名护理员需要照护4-5位老人，既包括半自理老人，也包括失能老人。家属们都清楚，1对1的服务价格昂贵，差不多每天300元，普通家庭无法负担，但来看望老人时，还是会嘱咐周丽，多多关照老人，比如多洗几次澡，或者多带他们出去遛弯儿。
“家属想要的属于1对1服务，我们收费低，办不到这些，只能对老人们一视同仁。”周丽说。
医养结合：三成半老人在意医疗服务
失能老人和家属在选择养老机构时，生活照料是考虑的要素，同时医疗服务也不可或缺。
在调研报告中，针对“如何选择养老机构”这一问题，35%的老年人最关注的是医疗设施是否完善。而一家汇集北京各养老机构的平台上，“提供医疗服务”也被作为“卖点”展示在首页。
一篇发表在《中国卫生政策研究》论文提到，在北京，与非医养结合养老机构相比，医养结合养老机构的入住率高8.66个百分点。
“医养结合”的概念起初在2015年国务院办公厅发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》中得以明确。今年7月，国家医保局表示，及时将“符合条件的养老机构内设医疗机构”纳入医保定点范围，推进医养结合发展。
一位失能老人家属告诉记者，住在配有医疗设施、能为老人做些测量血压等定期检查、有医生巡诊的养老机构，确实比普通养老机构更令人放心。他重度失能的母亲就曾住在这样的养老机构里，每个月他会支付5000多元。老人想要享有吸氧、输液等额外的、连续的医疗服务，需要按医疗收费标准单独缴费。
对于部分癌症晚期、脑卒中等卧床的失能老人来说，连续的医疗服务很大程度上已经成为一种刚需。
唐蕾的父亲长期卧床，日常护理需要用到尿管、鼻饲管、氧气瓶，因为免疫力低下，还有随时罹患肺炎的风险。
“在家和在养老院我们是没有条件使用这些设备的，发生了肺炎也没法马上救治，但医院又不让我们长时间住。”眼下，唐蕾最迫切的需求就是既能让父亲有稳定的养老场所，又能给父亲提供日常的医疗服务。可目前，市场上能提供完善、持续医疗服务的养老机构仍占少数。
相关人士介绍，在北京市571家养老机构中，217家机构具备医养结合条件，其中有8家“医办养”机构，即医疗机构开展养老服务，另有18家是两个法人的“嵌入式”医养结合。其余190多家则是“养办医”，即养老机构设立或内设医疗体系，提供基本医疗服务。
有老人青睐“养办医”模式，但记者调查发现，有些养老机构虽然内设医疗机构，但会存在医保报销额度有限等问题。有的内设医疗机构只能处理日常慢病和健康管理，一旦老人出现重大疾病，还是会求助于医院。
矛盾的是，目前大部分养老机构都在郊区，就不得不面临医疗资源匮乏这一问题。
问题正在得到解决。北京市民政局相关科室负责人告诉记者，自疫情至今，北京市通过建立养老机构与医疗机构、120急救转运、街道（乡镇）“三个握手”机制，开辟养老机构老年人就医绿色通道，为老年人日常诊疗、非紧急就医、急救转运和日常用药等提供保障，也增强了养老机构提供医疗服务的能力。
失能老人心理问题：被忽视的角落
对于失能老人家庭来说，为老人找到合适的养老服务，保障基本的生活需求已经不易，他们很容易忽视，老人也需要心理呵护。
北京市社会心理联合会副会长郭勇曾在2020年表示，中国老年人常常感到孤独的占人口总数的63%，存在抑郁或焦虑症状的占22%。
“在人生最后、等待死亡到来的阶段，老人们是无望的、恐惧的。他们身体会疼痛，在心理上也孤独。”白兰服务过几百位老人，不少失能老人还会时不时地主动联系白兰，不做别的，就是聊天——谈论过去的美好生活，回忆还能自由活动的年轻岁月。
“他们接触不到更多外界的人，有些子女也不常来探望，但他们渴望倾听，渴望尊重，渴望爱的陪伴。”白兰说，他们迫切地需要肯定——即使我失能了，但我的存在仍有意义，我是被欢迎的，不是被嫌弃的。
对此，他们中的许多人表现为渴求关注，另一些则需要对生活和自身仍有掌控感。这在房女士母亲所在的养老机构尤为明显。有的老人没事就按铃呼叫；有的老人，就像房女士的母亲，很少主动呼叫护理员服务。为了方便她喝酸奶，护理员会将她的床头升起来，一勺一勺喂给她。她会摆摆干瘦的手臂，示意等下自己来。
他们心里希望后辈多来看看自己，但又不停地表示理解：“孩子们都忙，我们在这，他们也省心。”还有人不断回味居家时的生活，想再次回到熟悉的地方。一些被强行送入养老机构的失能老人，就会变得自闭——把门插上，不再接触外界。
在白兰服务过的失能老人中，死亡是谈论最多的话题。但这些人中，只有一小部分能够坦然地面对死亡，准备好寿服、交待后事，剩下大部分人常常带着种种情绪，说“还不如死了”。
“这就说明他们还是渴望生存，渴望得到无微不至的照顾。”白兰说，剩下一大部分老人则回避死亡。“他们害怕，认为还不该到这一阶段，有的人表现出来的是愤怒，有的会抑郁。”
白兰觉得，对待失能老人，不只要对他们的身体细致呵护，还要在精神上给予关照。不论是个人还是养老机构，都应该努力让老人们接纳衰老、接纳残缺。
特别是养老服务机构，除了做好养老服务之外，还应重视心理关怀及情绪疏导等方面内容。但2020年举行的北京市社会心理工作联合会老年心理专业委员会成立及工作研讨会提到，很多养老服务机构因为种种原因并未开展专业化的心理健康关爱活动。
北京市民政局二级巡视员、北京市社会心理工作联合会会长张青之表示，养老服务机构等更需要引入专业人才和心理服务，如此才能为空巢、失能、失智、留守等老人提供更及时的心理支持、心理康复等服务，从而健全政府、社会、家庭“三位一体”的帮扶体系。
老人正在理发。新京报记者 王嘉宁 摄
北京市民政局相关科室负责人告诉记者，在5月份调研报告中，老人们除了关心医疗设施、区域位置等，也关心老年活动，希望有更快乐的晚年，而不是在陌生的机构中“等死”。
很多养老机构考虑到了这一点。刘芳说，他们居家时，老伴儿为数不多的娱乐活动就是看电视，但到了养老服务驿站，他可以跟其他老人聊天，逢年过节还会做手工、包粽子，生活不再单调枯燥。
房女士的母亲也是幸运的。
他们选定的养老照料中心距离自家步行只要六七分钟，有时房女士懒得做饭，就到中心来，跟母亲一起在餐厅用餐。房间里居住的都是附近邻居，彼此也聊得来。房女士有时会问母亲：你还想回家吗？母亲会告诉她：“这里挺好，我哪也不去了。”
在宋庄一家高端养老社区，两户老人也都说出同样的话。他们因为衰老，离开熟悉的家，来到陌生的新“家”。或许这里就是他们的最终归宿了。
（文中除白兰、杨昆朋、周丽外，均为化名）
新京报记者 史航 左琳 实习生 宋漪静
编辑 杨海 校对 刘军
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